Prontuário eletrônico: o que a lei exige da clínica

O prontuário eletrônico é permitido no Brasil e pode substituir o papel, desde que o sistema garanta integridade, autenticidade e confidencialidade dos registros. Três normas formam a base: a Resolução CFM 1.821/2007, que autoriza eliminar o papel quando o sistema atende ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), com assinatura digital padrão ICP-Brasil; a Lei 13.787/2018, que regula a digitalização e a guarda de prontuários e fixa o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro; e a LGPD (Lei 13.709/2018), que classifica o dado de saúde como dado pessoal sensível e exige medidas de segurança contra acesso não autorizado.

Para a clínica pequena, o que importa é traduzir essas normas em perguntas práticas: o que precisa estar no prontuário, quem pode ver, como assinar, por quanto tempo guardar e o que fazer com as pastas de papel. Este guia responde a cada uma, com as fontes oficiais, e separa o que é regra do Conselho Federal de Medicina do que vale para todas as profissões de saúde.

As normas que regem o prontuário eletrônico

Norma	O que define	Para quem vale
Resolução CFM 1.638/2002	Conceito de prontuário, conteúdo mínimo e Comissão de Revisão de Prontuários	Médicos e instituições com assistência médica
Resolução CFM 1.821/2007	Digitalização, uso de sistemas informatizados, NGS2, assinatura digital e prazos de guarda	Médicos e instituições com assistência médica
Lei 13.787/2018	Digitalização, guarda, eliminação e valor probatório do prontuário digitalizado	Todos os prontuários de paciente
Lei 13.709/2018 (LGPD)	Tratamento de dados pessoais, dado sensível de saúde, direitos do titular e segurança	Toda clínica, consultório ou profissional que trata dados

Dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas e outras profissões têm normas próprias dos seus conselhos sobre registro de atendimento. A Lei 13.787/2018 e a LGPD valem para todos; as regras do CFM valem diretamente para a assistência médica. Confirme com o seu conselho profissional os requisitos específicos da sua área.

O que precisa constar no prontuário

A Resolução CFM 1.638/2002 define prontuário médico como "o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico". O art. 5º lista os itens obrigatórios em qualquer suporte, eletrônico ou papel:

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo.
• Dados clínicos: anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
• Evolução: evolução diária com data e hora, todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais, "assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico".
• Emergências: quando não for possível colher a história clínica, relato completo dos procedimentos que permitiram o diagnóstico ou a remoção.

A mesma resolução torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos onde se presta assistência médica, coordenada por um médico.

Papel x eletrônico: quando dá para eliminar o papel

A Resolução CFM 1.821/2007 separa três situações, e a diferença entre elas está no nível de segurança do sistema:

Situação	Regra do CFM
Prontuário nascido no sistema, com NGS2	Autorizado, "eliminando a obrigatoriedade do registro em papel" (art. 3º)
Sistema que atende só ao NGS1	Não autoriza eliminar o papel, "por falta de amparo legal" (art. 4º)
Papel digitalizado	Autorizado, com sistema de gerenciamento eletrônico de documentos que atenda ao NGS2 e análise da Comissão de Revisão de Prontuários (art. 2º)

O NGS2 exige assinatura digital, e o art. 5º da resolução autoriza o certificado digital padrão ICP-Brasil. Na prática, um prontuário eletrônico que dispense o papel precisa de assinatura com certificado ICP-Brasil em cada registro, não apenas login e senha.

A Lei 13.787/2018 vai na mesma direção para a digitalização: o processo deve assegurar "a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital" (art. 2º), usar certificado ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito (art. 2º, § 2º) e os originais só podem ser destruídos após análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários (art. 3º). Feito assim, o documento digitalizado tem o mesmo valor probatório do original (art. 5º).

Por quanto tempo guardar o prontuário

Aqui as normas não falam exatamente a mesma coisa, e o ponto merece atenção:

• Lei 13.787/2018, art. 6º: "Decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão ser eliminados." O § 5º estende a regra a todos os prontuários, inclusive os gerados e mantidos originalmente em meio eletrônico. Em vez de eliminar, o prontuário pode ser devolvido ao paciente (§ 2º).
• Resolução CFM 1.821/2007, art. 7º: estabelece a guarda permanente dos prontuários arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
• Resolução CFM 1.821/2007, art. 8º: prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para prontuários em papel que não foram digitalizados.

A lei, posterior à resolução, permite eliminar depois de 20 anos; a resolução do CFM fala em guarda permanente para o meio eletrônico. Antes de qualquer eliminação, consulte a assessoria jurídica e o conselho profissional. Enquanto isso, a postura mais segura para a clínica é manter o prontuário eletrônico guardado e com backup, já que o custo de armazenamento digital é baixo perto do risco.

Prontuário eletrônico não é uma ficha digitada. É um registro assinado, com controle de quem acessou e quando, que precisa continuar legível daqui a vinte anos.

— Equipe Beevix, redação de conteúdo de gestão em saúde

Prontuário e LGPD: dado de saúde é sensível

A LGPD define como dado pessoal sensível o "dado referente à saúde" (art. 5º, II). O tratamento desse tipo de dado tem bases próprias no art. 11. Uma delas dispensa o consentimento quando o tratamento é indispensável para a "tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária" (art. 11, II, f). Ou seja, registrar o atendimento no prontuário não depende de o paciente assinar um termo de consentimento para a LGPD; usar os mesmos dados para marketing, por exemplo, é outra finalidade e exige outra base legal.

Outras obrigações da LGPD que tocam o prontuário:

• Segurança: medidas técnicas e administrativas para proteger os dados contra acessos não autorizados, perda ou alteração (art. 46).
• Acesso do paciente: o titular pode pedir confirmação do tratamento e acesso aos seus dados (art. 18, I e II).
• Incidente: vazamento que possa causar risco ou dano relevante deve ser comunicado à autoridade nacional e ao paciente (art. 48).
• Compartilhamento: é vedado comunicar ou compartilhar dados sensíveis de saúde entre controladores com objetivo de obter vantagem econômica, salvo as exceções do art. 11, § 4º.

Checklist para escolher um prontuário eletrônico

1. Perfis de acesso: recepção vê agenda e cadastro; profissional de saúde vê o prontuário; ninguém vê o que não precisa.
2. Registro de acessos: o sistema guarda quem abriu e quem alterou cada registro, com data e hora.
3. Assinatura: confira se o sistema permite assinatura digital com certificado ICP-Brasil, necessária para dispensar o papel segundo o CFM.
4. Registros imutáveis: uma evolução assinada não pode ser apagada; correções entram como novo registro.
5. Backup e exportação: cópias regulares e possibilidade de exportar o prontuário do paciente quando ele pedir ou se a clínica trocar de sistema.
6. Contrato: o fornecedor do sistema é operador de dados; o contrato deve tratar de sigilo, segurança e devolução dos dados.
7. Equipe treinada: senha individual, sem compartilhamento, e bloqueio de tela nos computadores da recepção e dos consultórios.

Prontuário, agenda e financeiro: onde se encontram

Na rotina da clínica, o prontuário é uma parte de um fluxo maior: o paciente agenda, é atendido, o atendimento é registrado e depois cobrado, com nota fiscal de serviço. Manter cada etapa em um sistema diferente obriga a digitar o mesmo cadastro várias vezes e aumenta o número de lugares onde dados sensíveis ficam guardados. Para a nota de serviço, o artigo sobre a NFS-e nacional no Simples traz os prazos, e a diferença entre NF-e, NFC-e e NFS-e ajuda clínicas que também vendem produtos.

Fontes oficiais

• Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM nº 1.638/2002, arts. 1º a 5º, consultado em 05/10/2026.
• Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM nº 1.821/2007, arts. 2º a 8º (art. 10 revogado pela Resolução CFM nº 2.218/2018), consultado em 05/10/2026.
• Lei nº 13.787/2018 (digitalização e guarda de prontuário), arts. 1º a 6º, Planalto, consultado em 05/10/2026.
• Lei nº 13.709/2018 (LGPD), arts. 5º, II, 11, 18, 46 e 48, Planalto, consultado em 05/10/2026.

Perguntas frequentes

O prontuário eletrônico tem validade legal?

Tem. A Resolução CFM 1.821/2007 autoriza o prontuário em sistema informatizado sem papel quando o sistema atende ao NGS2, com assinatura digital ICP-Brasil, e a Lei 13.787/2018 dá ao prontuário digitalizado conforme a lei o mesmo valor probatório do original.

Por quanto tempo a clínica deve guardar o prontuário?

A Lei 13.787/2018 fixa o mínimo de 20 anos a partir do último registro, depois dos quais o prontuário pode ser eliminado ou devolvido ao paciente. A Resolução CFM 1.821/2007 prevê guarda permanente para o meio eletrônico. Consulte a assessoria jurídica antes de eliminar qualquer prontuário.

Preciso de consentimento do paciente para registrar no prontuário?

Para registrar o atendimento, não: a LGPD permite tratar dado de saúde sem consentimento quando indispensável à tutela da saúde em procedimento feito por profissionais ou serviços de saúde (art. 11, II, f). Outras finalidades exigem outra base legal.

Posso jogar fora as fichas de papel depois de digitalizar?

Só depois de digitalizar conforme a Lei 13.787/2018, com certificado ICP-Brasil, e com análise da comissão permanente de revisão de prontuários. Documentos de valor histórico identificados pela comissão devem ser preservados.

O paciente pode pedir cópia do prontuário?

Pode. A LGPD garante ao titular o acesso aos seus dados (art. 18, II), e os considerandos da Resolução CFM 1.821/2007 registram que ao paciente pertencem os dados do prontuário. A forma e o prazo de entrega devem seguir também as normas do conselho profissional.

Próximo passo

Faça um inventário de onde estão hoje os registros dos pacientes (papel, planilhas, sistemas) e confira cada item do checklist acima com o fornecedor do seu sistema. Para reunir agenda, prontuário e financeiro, conheça o prontuário eletrônico e a agenda online do Beevix, veja os planos do Beevix e fale com um especialista. A categoria saúde e bem-estar mostra clínicas e consultórios atendidos, entre os demais segmentos.